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医療保険とは、病気や怪我に備えて保険料を徴収し、
医療を受けたときに保険から医療機関へ医療費を払う仕組みです。
医療事務はこの医療保険制度の枠組みの中で行われます。


医療保障について


こんにちは、紅白歌合戦の出演者が様変わりしてて、
なかなかついていけない愛子です。

大物アーティストが落選したり、誰それ?という人が選ばれたりと、
NHKさんの選考基準がいまいちわかりませんね。


さて、話しは変わりまして、今回は医療保険制度についての学習です。

医療保険に加入していれば、誰でも平等に医療を受けることができます。
むしろ、加入していなければ10割負担でとんでもない医療費になります。

そんな医療保険について深堀りしていきましょう。


日本では国民は原則として、「社会保険」あるいは「国民健康保険」のいずれかに加入する必要があります。

また、75歳を過ぎると「後期高齢者医療制度」に以降されます。



医療保障には、医療保険・公費負担医療労災保険・介護保険
に分かれています。

各々の特徴をみていきましょう。


医療保険

75歳までは社会保障(社保)、国民健康保険(国保)
75歳以上は後期高齢医療制度

公費負担医療

生活保護受給者、障がい者、難病などに認定されると、公費負担医療

労災保険

業務上などの怪我や病気は労災保険

介護保険

要介護、要支援と認定された人が給付対象となる介護保険


医療保障は上記の種類に分岐されます。
一般の加入者は医療保険の範囲に含まれますね。


国民皆保険制度


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日本では、1961年(昭和36年)の国民健康保険法の施行によって、
すべての国民が何らかの医療保険の適用を受けられるようになりました。

これは、医療保険の加入者が保険料を出し合い,
病気やけがの場合に安心して医療が受けられるようにする相互扶助の精神に基づいています。

これを「国民皆保険制度」といいます。

各種の医療保険は下記の保険種類と保険者に分けられます。

    ・健康保険法-全国健康保険協会、各健康保険組合
    ・国民健康保険法-市区町村、国民健康保険組合
    ・船員保険法-協会けんぽ
    ・共済組合法-共済組合・共済事業団
    ・防衛省職員給与法-駐屯隊部隊
    ・高齢者医療保険確保法-広域連合


医療保険の加入者は、毎月、保険料を積み立て(支払い)、
病気や怪我をした際に、加入している保険団体から医療費が給付されます。


被保険者

保険料を支払い、病気や怪我の際に給付を受ける権利をもつ人、保険の加入者。
つまり「本人」のことを指します。

被扶養者

被保険者に扶養されている人のこと。主に「家族」のことを指します。
ただし、被扶養者は被保険者の収入によって生計を維持する者である。

被扶養者は、被保険者と同様に、家族療養費として保険給付を受けることができます。

保険者

被保険者から保険料を徴収し、医療保険機関を運営する団体のことを指します。


保険診療の二重指定制度とは

医療機関が保険診療を行うためには、保険医療機関の指定を受ける必要があります。

また、医師は保険医として医師の登録を行う際には、厚生労働大臣に登録申請を行う必要があります。

このように、保険医の登録と保険医療機関の登録、いわゆる二重の登録を行うことで、
医療機関による保険診療を行うことが可能となります。

これを保険診療の二重指定制度といいます。

これにより、経済面の責任は医療機関が担い、診療上の責任は医師が負うという、
各責任を明確にするための制度です。

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療養担当規則


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保健医療機関には、「保険医療機関及び保健医療療養担当規則」という規則があります。

これは、保険医が保険診療を行う際には必ず守らなければならない規則です。


特定薬局への誘導禁止

医療機関は、処方箋(処方せん)交付の際には、特定の薬局を指定して誘導することが禁止されています。

どこの薬局で調剤してもらうかは、患者が自分の意思で決めることになっています。

ただ、一般的には病院や診療所に隣接している薬局で調剤することが暗黙の了解のようになっていますね。


領収書の交付

医療機関は、診療区分ごとに費用が明確にわかる領収書と明細書を無償で交付しなければなりません。

大きな病院では、医療費の支払いは精算機で行う場合もあります。
その際、精算機からは領収書が発行されますので、そこに診療区分ごとの点数と費用が記載されていますね。

※正当な理由がある診療所の場合は、明細書の発行が免除されることもあります。


診療に関する具体的な方針

療養担当規則には、下記の方針があります。

診療の原則

保険診療では、病気や怪我などの治療や処置である必要があり、これは研究目的や健康診断目的であってはならない。
カルテには、病名・病状・診療計画などの定められた項目を記載する必要がある。

投薬・注射の原則

投薬・注射は厚生労働大臣が定める医薬品を用いる必要がある。
医薬品医療機器等法の承認事項(効能や効果、用量・用法、禁忌など)を厳守して行う必要がある。
薬剤投与を行う場合は、必要最低限の量を投与する。
患者の要望により、投薬・注射をしない


など、保険医療機関で保険医が保険診療を行う際には、
療養担当規則を守らないければなりません。



まとめ


日本において、日本では国民は原則として、「社会保険」あるいは「国民健康保険」のいずれかに加入する必要があります。
一般のサラリーマンは、ほぼ会社の健康保険組合に加入していると思います。
このように、すべての国民が何らかの医療保険の適用を受けられる制度を、国民皆保険制度といいます。

また、医療機関が保険診療を行うためには、保険医療機関の指定を受ける必要があり、
医師は保険医として医師の登録を行う際には、厚生労働大臣に登録申請を行う必要があります。
これを保険診療の二重指定制度といいます。


パソコン

国民皆保険は、「何らかの保険に加入しなければならない義務」
ではなく、「何らかの医療保険の適用を受けられる制度」というわけですね。
義務ではなく権利ということですね。


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