診療報酬,算定方法,請求,支払い,算定要素

診療報酬とは、診療にかかった費用のことで、医療機関を運営するためにも重要な資金源となります。

医療事務講座では、この診療報酬を算定するために、医科診療報酬点数表と算定方式を学ぶことになります。

そんなわけで、今回から診療報酬の計算などに進んでいきます。


診療報酬点数表


こんばんは、算数全般が苦手だった文系の愛子です。

数式とかたぶん、中学校くらいの知識で止まっちゃってます。

微分?積分?サイン?コサイン?なんだそりゃ?って感じです。


診療にかかった際に支払われる診療報酬(医療費)は、”診療報酬点数表”に基づいて算出します。
(この診療報酬点数表は厚生労働省告示の診療報酬算定方法に基づきます)

尚、この診療報酬点数表は、医科・歯科・調剤の3種類があり、それぞれ内容が異なっています。

医療診療報酬点数表

保険診療が行われた際における診療報酬の算定基準として、
「医師が行う医療行為の技術料を金額ではなく点数で評価したもの」となります。

あなたも一度、医療機関から受け取った医療費の請求書をごらんになってください。
何らかの医療行為に対し、何点かの数字が記載されているはずです。

この点数は、医師が患者に対して行った医療行為を点数に置き換えて記載するものです。
この点数の合計が、今回の医療費になるということです。


尚、診察報酬点数は、「1点10円」と定められています。

よって、500点だった場合、「500点 × 10 = 5000円」となります。

患者は、この5000円に対し、自己負担率(3割負担など)を乗じた額を支払うことになります。

薬剤の計算

薬剤の請求の際、薬剤の価格(薬価)は点数ではなく金額で表示されます。

しかし、診療報酬の請求を行う際は「点数」で行うため、
医療事務の資料作成担当者は、薬剤の価格を点数に置き換えるための作業が必要となります。



診療報酬の請求と支払いの流れ


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診療所や病院などの医療機関では、患者に対して、外来の診療を行った場合はその都度ごとに医療費を請求します。

また、入院の場合は1ヶ月に1回ないしは2回、または退院時に医療費を請求します。

尚、医療費の請求の際、患者は加入している保険や公費負担などによる負担率を計算した額の医療費を支払います。


医療費計算の例

例えば、3割負担の患者の場合における医療費の計算を見てみましょう。

医師の医療行為に対する点数の合計が800点だったとします。

この場合の計算式は下記になります。

800点 × 10 × 30% = 2400円

患者は、上記の2400円を支払います。


また、残りの7割の計算は下記の通りです。

800点 × 10 × 70% = 5600円

または、

800点 × 10 = 8000円
8000円 - 2400円 = 5600円


どちらの計算方法でも最終的に5600円となります。

このようにして求めた、患者負担額を差し引いた額を
それぞれの患者について1ヶ月間合計してまとめます。

そのまとめた「診療報酬明細書(レセプト)」を、保険者に請求します。


レセプトは、患者一人に対し、1枚となります。(患者ごとに作成される)

このレセプトにより、保険者は医療行為の内容を確認することができます。


レセプトの提出先について


レセプトの請求先(審査支払機関)は、社会保険(社保)と国民健康保険(国保)とでは異なります。


社保、公費単独のレセプトの場合、提出先は支払基金(社会保険診療報酬支払基金)になります。

国保、後期高齢者のレセプトの場合、提出先は国保連合会(国民健康保険団体連合会)になります。


尚、両機関は都道府県毎に1箇所ずつ設置されており、医療機関は、
社保・国保別にレセプトをまとめて、医療機関の所在地に該当する都道府県の各審査支払機関に提出をします。

これを、全国決済制度と言います。


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まとめ


診療にかかった際に支払われる診療報酬は診療報酬点数表に基づいて算出されます。

医療機関は、患者の支払った医療費(一部負担金)の残りの金額をまとめた「診療報酬明細書(レセプト)」を、保険者に請求します。


説明

医療技術のレベルに応じて点数が異なります。
レセプトを見れば、どんな医療行為が行われたのかが一目瞭然ですので、
過剰な医療行為の抑制にもなりますね。


高齢化社会が進み、これからの社会におきまして、 介護と医療にかかわる人材が必要となってきます。
未経験からでも4か月という期間で、医療業務にたずさわる仕事を学ぶことができます。

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