全国決済制度,社会保険,国民健康保険,審査支払機関


全国決済制度とは、社会保険(社保)及び国保(国民健康保険)別にレセプトをまとめ、
医療機関の所在地にある都道府県の各審査支払機関に提出することで、
保険機関から医療費を請求する制度です。


概要


通常、レセプトは患者ごとに個人情報・診察内容・医療費関連の情報が記載されています。

医療機関は、患者に診療を行った際は、患者へは一部負担(3割負担や2割負担など)を請求し、
残りの額を保険者へ請求します。


保険者へ請求する際のレセプトの提出先は、社会保険(社保)と国民健康保険(国保)によって
異なります。


社保、公費単独のレセプトの場合:提出先は支払基金(社会保険診療報酬支払基金)。

国保、後期高齢者のレセプトの場合:提出先は国保連合会(国民健康保険団体連合会)。


支払基金と国保連合会は、医療機関の所在地を管轄する審査支払機関におきまして、他県分も処理を行います。


例えば、東京の医療機関に、神奈川の保険者に加入する患者が受診した場合においては、
レセプトは神奈川ではなく東京都の審査機関に提出することになります。

尚、審査委員会は「保険者側委員、診察側委員、学識経験者」で構成されます。


一言

社会保険と国民健康保険とではレセプトの提出先が異なります。
でも、レセプト作成時の医療費の計算などは同じですので、
医療費の計算時には特に意識しなくてもよいですね。

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