医療事務,流れ

医療事務の担当者は、医療機関において保険診療が行われた際にどのような流れで業務を行うのか。

患者への窓口受付対応と、と保険者に対する診療報酬請求を見てみましょう。

そんなわけで、ここでは実際の医療事務の流れを軽く説明します。


患者さんの受付けの際


こんにちは、インフルエンザの予防注射をした箇所がちょっとかゆい愛子です。

インフルエンザってかかったこと無いのですけど、体が丈夫なのか予防注射の効果が万全なのか。

どちらにしても、インフルエンザにはかかりたくないですよね。


まずは医療事務の基本、窓口業務です。


患者さんの受診前


受付では、患者さんが掲示した保険証の内容をしっかりと確認し、

保険証の記載確認と転記を行いカルテを作成します。

尚、保険証の番号は個人を特定するものとなりますので、

十分な注意をもって作成にあたりましょう。


患者さんの受診後


患者さんが医師の診察を受けたあとは、医師から渡される診療内容が記載されたカルテを元に、

診療報酬を計算します。(料金計算業務)


また、算出した医療費(窓口負担額)を患者さんから徴収します。(会計業務)


その他、カルテの収納や保管を日常的に行います。(カルテ管理業務)


基本的な日常業務は上記の業務になります。


保険者への診療報酬請求業務


保険者に対しての診療報酬請求を1ヶ月に1回行います。

1ヶ月間の診療報酬を月末にまとめ、レセプトを作成します。(請求業務)


日常業務のほか、このような請求業務も正確に行う必要があります。



以上より、医療機関にもよりますが、

標準的には、日々の日常業務を行いつつ、

前月29日あたりから翌月10日くらいにかけてレセプト作成する。

というようなスケジュールを組んでいることが多い。



日常業務の詳細


上記でザッと日常業務について説明しましたが、ここではもうちょっと詳しく説明します。

おさらいとなりますが、日常業務では、「受付業務、料金計算、会計、カルテ作成」などを行います。


受付業務


受付業務が患者さんに対する応対となります。

患者さんがその医療機関を初めて来院した際には、「初診受付」となります。

患者さんの保険証、診療申込書を確認し、診察券を発行します。

その後、カルテを作成して、患者さんを診察室へと案内することになります。

その医療機関を利用するのが初めての患者さんになりますので、
分からないことが無いかよく声をかけて確認するようにしましょう。


2度目以降の来院の際は、「再診受付」となります。

再診受付では、診察券を確認し保管してあるカルテを取り出して、
患者さんを診察室へと案内します。

尚、保険証に関しては必要に応じて(1ヶ月に1回)、患者さんから掲示してもらい内容を確認しましょう。



料金計算業務


患者さんに行われた診察内容がカルテに記入されるので、

その診察内容をもとに、「診療報酬点数表」と「薬価基準」にしたがって医療費を計算します。


尚、現在はレセプトコンピューター(医事会計システム 通称;レセコン)を用いて計算するのが主流となっています。



会計業務


料金計算業務で算出された患者負担の医療費(窓口負担額)を患者さんから徴収します。

尚、当日に支払いができなかった患者さんの未収金管理や、支払いの催促・回収も会計業務の仕事となります。


尚、大きな病院では自動精算機による支払いを導入している場合もあります。



カルテ管理業務


患者さんが再診に来た際、カルテをカルテ保管庫から取り出します。

また、医療費(患者負担額)の支払いが終わった後、再びカルテをカルテ保管庫に戻します。


尚、治療期間中で使用頻度が高いカルテをアクティブカルテと呼び、

治癒・死亡などで使用頻度が低いカルテをインアクティブカルテと呼びます。


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レセプトの作成


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診療請求業務において、患者さんへの患者負担額を除いた残りの費用は、
レセプトを作成して審査支払機関を経由して保険者へ請求することになります。

レセプトに不備があった場合は、査定(減点)や返戻(レセプトの差し戻し)となり、

再提出の作業が必要となったり、減点においては医療機関の損失(収入源)となるため、
不備の内容にする必要があります。


そのため、レセプト点検において、「入力漏れ」「入力間違い」「病名漏れ」「計算間違い」などを念入りにチェックをします。

点検が終わったレセプトは、ある一定の方式に従って集計が行われます。

この一通りの流れを”統括”と呼びます。


尚、レセプトの提出期限は「診療を行った翌月の10日まで」となっています。

これを「当月請求」と呼びます。

もし、翌月の10日を過ぎてしまった場合は、翌々月での提出になります。

これを「月遅れ請求」と呼びます。


ちなみに診療報酬を請求することができる権利の時効は3年となっています。

これを過ぎると請求できなくなりますので、漏れ・遅れの無いようにする必要があります。



まとめ


審査以前にレセプトに不備があった際は、査定や返戻などの措置がとられ、医療機関の損失になるので注意が必要です。

レセプトの提出期限は診療が行われた翌月の10日までとなります。

尚、請求の時効は3年となります。



一言

レセプト作成は医療事務の重要な業務です。
内容にミスがあった場合は、そのまま損失(収入減)になります。

レセプト作成者はもちろん、最終点検を行う人も念入りな確認が必要ですね。




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