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診療報酬点数は健康保険法で定められています。
ここでは診療報酬点数の原則と概要について学習していきます。


医科診療報酬とは


こんにちは、避難訓練で色んな体験をしてちょっと興奮気味の愛子です。

関西では南海トラフ地震を想定した訓練を色々としているんですよ。
津波が来るとどこへ避難すればいいとか、万が一に備えての訓練はいつの日が役に立つ、のかな。
でも地震は来ないで欲しいですけど。


さて、ここでは診療報酬点数の原則と概要について見ていきましょう。

診療報酬とは医療行為の際に要した費用を指します。

診療報酬は健康保険法で定められ、走診療費の算定方法に基づいて支払われます。

1人の患者の医療に要した費用は、医師、薬剤師、看護師、各種検査技師などが行った医療行為を評価した料金である医学的技術料という点数に、材料費、薬剤料などを加えた点数を1点10円で計算して請求します。

1点10円。
覚えやすいですよね。

忘れずにしっかりと覚えておきましょう。


材料料(特定保険医療材料料)とは?


注射や処置、手術などの医療行為では、注射器やガーゼ、綿尿コツプなど、様々なものが使用されます。

そのほとんどが学的技術料に含まれているため、別途講求することはできません。
ただし、別に厚生労働大臣の定める「特定保険医療材料」については例外として請求することができます。

なお、特定保険医療材料の価格はすべて「金額」で規定されているため、
診療報酬として講求するためには「点数」に換算し直す必要があります。

材料料の計算方法は下記の通りです。

材料価格 ÷ 10円 = □点

なお、点数は必ず整数で表されます。10円で割った余りが生じた場合は、
小数点以下を四捨五入します。

·471円一471円÷10円=47.1点 ⇒ 47点


薬剤料とは?


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保険診療で使用される薬剤はすべて「薬価基準」に収載されています。

薬価基準では、すべて薬剤価格は「金額」で規定されています。

診療報酬として請求するときには、材料料と同様に、「点数」に換算します。



加算とは


加算とは同じ病気でも診察を受けたときの条件によって所定点数が増えることを指します。

基になる所定点数を算定した場合にのみ加算を算定することができます。

加算の条件がいろいろあり、「受診した時間によるもの」「患者の年齢や病気の種類によるもの」
「診療内容によるもの」など多種多様な種類があります。

例として、時間帯加算と乳幼児加算をご説明します。


時間帯加算


時間帯加算とは、医療機関が表示する診療時間以外の時間帯に、
急な病気などで診察を受けた場合
など診療料に追加で算定することができる点数です。

時間外加算には、時間外加算と深夜加算、休目加算があります。

深夜加算は「午前10時から翌朝6時までの時間帯に診療した場合」に加算します。

休日加算は「日曜日、国民の祝日、振替休日、12月29日~1月3日に診療した場合」に加算します。


乳幼児加算


乳幼児の診療には手問がかかるため、多くの診療料に加算が認められています。

乳幼児加算(年齢加算)がつく年齢は基になる診療料によって異なります。

6歳未満、3歳以上6歳未満、など色々なケースがあります。

尚、6歳未満には6歳は含まれません。


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まとめ


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特定保険医療材料の価格は全て、金額で規定されているため、
診療報酬として患者に請求するためには「点数」に換算します。

同様に薬剤価格も「金額」で規定されているため、
診療報酬として請求する際には材料料と同じく「点数」に換算します。

「3歳以上6歳未満」や「6歳未満」など乳幼児の診療には乳幼児加算が認められている。



説明

医学的技術料を1点10円として計算します。
使用材料や薬剤料は購入価格や公示価格を点数化して算定します。



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